[모르면 손해] 실비 보험 청구금액, 범위, 기간, 방법까지 한번에

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1. 기간 : 진료일 이후 3년까지 청구 가능(기존 2년에서 연장)

 

2. 금액 

(1) 의원급 : 1만 원 이상

(2) 병원급 : 1.5만 원 이상

(3) 상급종합병원 : 2만 원 이상 *대학병원은 상급종합병원에 포함

(4) 약국 : 8천 원 이상

 

2-1. 보상범위

(1) 제외 항목

-. 제증명 비용(서류 발급비용)

-. 성형비용

-. 건강검진 비용(치료가 아닌 예방목적이므로)

   *의사 소견상 검사가 필요한 경우 예외

 

2-2. 면책기간(보험사마다 차이가 있을 수 있음)

-. 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우 입원비는 최초 입원일로부터 365일(최초 입원일 포함)까지 보상. 

-. 하나의 질병으로 인하여 최초 입원일로부터 365일이 초과하여 입원한 경우에는 90일간의 보상 제외기간을 둠

-. 최초 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 재입원한 경우에는 새로운 질병으로 보아 다시 보상함.

 

* 하나의 질병으로 여러 번 입원했을 경우 최초 입원으로부터 1년까지는 보상해주지만, 1년이 지난 시점에서는 90일간 보상을 하지 않는 기간(면책기간)을 설정함. 따라서 시급한 치료가 아니라면 최초 입원으로부터 1년을 초과한 시점으로부터 90일이 추가로 지난 이후 치료를 받아야 보상을 받을 수 있음. (최종 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 치료 시작)

 

 

2-3. 중복보상/비례보상

-. 암 진단, 수술비, 사망 등 조건에 부합하는 경우는 가입한 보험에 따라 중복보상이 가능. (A, B 2개의 보험에서 각각 보상 가능)

 

-. 실손의료비 보험(실비보험)은 중복보상이 아니라 비례보상을 적용함 

A, B 2개의 실비 보험에 가입되어있을 경우 2곳에 모두 청구해야만 보상금액의 100%를 받을 수 있음(각각 50%씩 보상)

 

따라서 개인 실비보험 & 직장 실비보험(단체보험)으로 2개 이상의 실비보험에 가입했을 경우 양쪽으로 청구가 필요함.

또한 보험료 지출은 2배인데, 보장받는 보험금은 양사에서 비례하여 지불하기 때문에 비용 효율성이 좋지 않으므로 상품의 보장 범위를 면밀히 따져보고 상품을 조정해야 함.

 

* 이러한 낭비를 막고자 2010년부터 보험업법상 '중복계약 체결 확인 의무'를 신설하였지만, 단체보험의 경우 계약 주체인 기업에게만 중복계약 여부가 전달되기 때문에 실제 보상 당사자인 직원들은 이를 모르는 경우가 많다. 

 

* 실손 의료비가 보상범위를 초과한 경우는 양 쪽에서 A, B 두 곳에서 보상을 받을 수 있어 이득이 되지만 매우 드문 경우다. (예시 : 실손 의료비 보상범위가 1천만원이고, 실제 의료비가 2천만원이 나왔을 경우 1개 상품에만 가입했다면 1천 만원 밖에 보상받지 못하지만, 2개의 보험에 가입한 경우 두 곳에서 각각 1천만원을 받을 수 있음)

 

* 또한 단체보험은 대부분 1년 단위 갱신이라 장기간 개인 실손보험을 유지한 고객의 경우, 단체 보험과 별도로 개인 실손보험을 유지할 수밖에 없는 한계가 있다. 단체 보험 가입 기간 동안 개인 실손보험의 중지할 수 있는 '실손보험 중지제도'가 있지만, 다시 기존 실손보험을 재개할 경우 실제로는 신규 상품에 가입하는 형태로 진행되기 때문에 보험료 인상, 혜택 축소 등의 불이익이 있어 이용자가 매우 저조한 실정이다. 

 

 

3. 청구방법

(1) 보험사 : 자체 앱 혹은 온라인 접수

(2) 기타 앱 : 굿리치(사진 촬영 후 일괄 신청 가능), 토스(toss) 등 다양한 앱에서 보험청구 서비스 제공

 

3-1. 청구 준비사항

(1) 서류 : 병원에서 질병분류기호가 기재된 처방전 꼭 받으세요. 

* 환자는 통원 치료 후 질병분류기호(질병코드)가 기재된 처방전 2부를 요구할 수 있습니다. (의료 관련 법령에 따름)

→ 추후에 재발급을 요청할 경우 병원에서 비용을 청구할 수 있으므로 진료 후 2부를 교부받는 것이 편리함.

* 처방전에는 꼭 질병분류기호(질병코드)가 표기되어야 함

* 신용카드 매출전표, 세금계산서, 거래내역서, 간이영수증은 인정되지 않음

 

(1-1) 3만원 이하 필요서류

-. 진료비계산영수증, 진료비세부 내역서

 

(1-2) 3만원 초과

-. 진료비계산영수증, 진료비 세부내역서, 진단명(질병분류코드),

   + 통원기간 확인서류(통원확인서, 진단서, 처방전 중 1)

 

4. ★ 해외 체류시 실손의료보험 납입중지 및 환급제도

실손보험 가입 기간 중에 해외에 체류할 경우 납입중지 신청하거나 혹은 이미 납부가 완료되었다면 환급신청 가능합니다. 납입중지의 경우 해외 실손의료보험(가입한 해외 의료보험에 실손이 포함된 경우도 마찬가지)에 가입한 경우 신청하면 되고, 기납부 금액 환급신청은 각 보험사로 하시면 됩니다. 전자정부(민원24)에서 출입국사실증명서 발급받아 제출하세요. 

 

-. 납입중지 : 3개월(89일) 이상 해외여행 실손의료보험에 가입한 경우 출국 전 국내실손 보험료 납입 중지 신청가능

-. 환급제도 : 3개월 이상 해외 장기체류로 확인되는 경우 환급가능

-. 적용대상 : 2009년 10월 이후 표준화 개인실손보험을 가입한 피보험자

-. 환급적용 기준 : 2016년 1월 1이후 해외 체류자 (체류기간 동안에 납부한 보험료를 일할 계산하여 환급)

 

구비서류 : 출입국사실증명서(전자정부 민원신청에서 발급가능), 신분증, 통장사본

 

* 롯데손해보험 청구 방법 - 고객센터 1588-3344에서 확인가능

(1) 구비서류 : 피보험자의 출입국사실증명서, 계약자 신분증, 통장사본

(2) 접수방법 : (fax) 02 2094 5663 / (email) cshc@lotteins.co.kr